Eigengewebe

Bei der Eigengewebsrekonstruktion wird Gewebe aus einer Körperregion entnommen und in die Brustregion transplantiert.

Es gibt verschiedene Methoden dieser Form der Rekonstruktion. Die aufwendige Brustrekonstruktion mit Eigengewebe ist die dauerhafteste Methode des Wiederaufbaus, darüber hinaus lassen sich mit ihr meist sehr natürliche Ergebnisse erzielen. Je nachdem, ob sich die Entnahmestelle am Rücken, Bauch oder Gesäß befindet, werden Haut und Fettgewebe mit oder ohne Muskulatur transferiert. Mit Ausnahme des so genannten gestielten TRAM-Lappen wird das Gewebe „frei“ transplantiert. Das heißt, das komplett entnommene Gewebestück („Lappenplastik“) wird in die Brustregion eingefügt und zur Brust geformt. Unter dem Mikroskop werden die Blutgefäße des Gewebes an andere im Bereich der Brustwand angeschlossen. Die Rekonstruktion mit Eigengewebe führt sehr viel häufiger zu einer guten Brustform, einem natürlichen Organgefühl und ist auch bei größerem Brustumfang möglich.

Darüber hinaus fühlt sich die Brust körperwarm an und reagiert natürlich auf Veränderungen des Körpergewichts und Alterungsprozesse. Außerdem erkennt der Körper das Gewebe und somit können Abwehrmechanismen ausgeschlossen werden. Die Hautqualität der rekonstruierten Brust ist abhängig von Farbe und Oberfläche der Haut aus der Spenderregion. Die Eigengewebsrekonstruktion ist sehr nachhaltig und hält nach erfolgreicher Operation ein Leben lang. Der Eingriff dauert im Schnitt zwischen vier und sechs Stunden. Unmittelbar nach der Operation besteht die Gefahr von Durchblutungsstörungen der Lappenplastik, etwa durch ein Blutgerinnsel im Bereich der zarten, unter dem Mikroskop genähten Blutgefäße. Daher sind häufige Durchblutungskontrollen und die Bereitschaft zur sofortigen Nachoperation unverzichtbar. Trotz aller Sorgfalt kann ein kompletter oder teilweiser Verlust der Lappenplastik nicht in jedem Fall verhindert werden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Brustrekonstruktion
mit Eigengewebe. 

DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) /
SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery Flap)

Die DIEP-Lappenplastik gilt heute unter Experten als der „Goldstandard“ in der Brustrekonstruktion mit Eigengewebe. Bei dieser Methode wird eine querverlaufende Spindel aus Haut- und Fettgewebe mitsamt der versorgenden Blutgefäße (Perforatoren) im Bereich des Unterbauches entnommen. Anders als beim TRAM-Lappen wird der gerade Bauchmuskel (Musculus rectus) und seine wichtige Muskelhüllenschicht (Faszie) dafür aber nicht entnommen, sondern lediglich gespalten, um die Blutgefäße zu entnehmen. Die Gefahr einer Bauchwandschwäche oder eines Bauchdeckenbruches ist im Vergleich zum TRAM-Lappen minimal. Die Anzahl der zu transplantierenden Blutgefäße wird von deren Kaliber und Lage bestimmt. Eine Ultraschalldarstellung und ggf. CT-Angiographie (insbesondere bei beidseitiger Rekonstruktion) der Blutgefäße vor und während der Operation erleichtert die Präparation. Nach der Entnahme des Gewebes wird die Bauchmuskulatur bzw. die Faszie wieder vernäht und die Entnahmestelle wie bei einer Bauchdekkenstraffung verschlossen. Es verbleiben eine querverlaufende Narbe in Höhe des Unterbauches und eine kreisrunde Narbe um den neu eingesetzten Bauchnabel. Beide lassen sich gut unter der Kleidung verbergen. Eine seltene Variante ist die SIEA-Lappenplastik, bei der lediglich eine Insel aus Haut- und Fettschicht transplantiert wird. Hierbei wird das Gewebe durch oberflächlich im Fettgewebe verlaufende Blutgefäße versorgt. Eine Durchtrennung von Muskulatur und Muskelhüllenschicht zur Entnahme der tiefer verlaufenden Blutgefäße ist nicht notwendig. Leider sind die Gefäße im Fettgewebe bei vielen Patientinnen nicht oder zu schwach ausgebildet, so dass die SIEA-Methode nur bei wenigen Frauen angewendet werden kann.

Hebung des DIEP
Anschluss des DIEP
Narbenbild

 

TMG und PAP

Bei den TMG (Transverse Musculocutanaeus Gracilis Flap) und PAP (Profunda Artery Perforator Flap) Methoden werden von der Innenseite eines Oberschenkels eine meist horizontale Haut-Fettspindel ggf. einschließlich eines schmalen, an der Oberschenkelinnenseite verlaufenden Muskels (Musculus gracilis) entnommen. Der Verlust des Muskels beeinträchtigt nicht die Funktion des Beines. Voraussetzung für dieses Verfahren ist ein Gewebeüberschuss am Oberschenkel, der für die Rekonstruktion der Brust geeignet ist. Der entstandene Defekt wird mit einer Oberschenkelstraffung verschlossen, bei der eine horizontale Narbe an der Oberschenkelinnenseite bis zur Leiste verbleibt. Die Schenkelhaut ist in der Regel etwas dunkler als im Bereich der Brust. Der TMG- oder der PAP-Lappen eignet sich gut zur beidseitigen Brustrekonstruktion, insbesondere, wenn die ursprüngliche Brusthaut erhalten werden konnte. Das hierdurch zu erreichende Brustvolumen ist jedoch aufgrund der begrenzten Gewebereserven
limitiert.

 

Entnahmestelle TMG/PAP Vorderansicht
Entnahmestelle TMG Rückansicht
Narbenbild

S-GAP/ I-GAP/ FCI

Bei der Superior/ Inferior Gluteal Artery Perforator Flap Methode sowie bei der fasziokutanen
Infragluteal-Lappenplastik werden Haut- und Fettgewebe vom Gesäß zur Rekonstruktion verwendet. Der I-GAP-Lappen wird an der unteren Gesäßfalte entnommen, der S-GAP-Lappen am oberen Gesäß (unterhalb der Hüfte). Der FCI-Lappen wird im Bereich der Po-Falte am Übergang zum Oberschenkel gehoben. Die entsprechenden Blugefäße verlaufen durch bzw. unter dem großen Gesäßmuskel, welcher bei der Operation jedoch nicht entnommen, sondern intakt belassen wird. Der Eingriff kommt zum Beispiel für sehr schlanke Patientinnen infrage, die nicht über ausreichendes Fettgewebe am Bauch verfügen oder für Patientinnen mit zahlreichen Bauchnarben. Außerdem kann die S-GAP-/I-GAP-Methode für einen zweiten Rekonstruktionsversuch verwendet werden, wenn es während einer DIEP-Operation zum Verlust der Unterbauch-Lappenplastik kommen sollte. Lage und Länge der Narbe im Bereich des Gesäßes sind abhängig von der Größe der zu rekonstruierenden Brust sowie der Art der Lappenplastik. Die Narben am Gesäß lassen sich durch entsprechende Kleidung verbergen. Sehr selten klagen Patientinnen über langanhaltende Sitzbeschwerden. Meist verbleibt ein Areal mit vermindertem Gefühl auf der Rückseite des Oberschenkels.

Entnahme S-GAP/ I-Gap

 

TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap)

Der Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap Methode (TRAM) stellt den Ursprung der Brustrekonstruktion durch Eigengewebe vom Unterbauch dar und wurde über die Jahre bis zur DIEP- und SIEA-Lappenplastik weiterentwickelt. Vom Unterbauch wird eine querverlaufende Spindel aus Haut- und Fettgewebe mitsamt des Geraden Bauchmuskels (Musculus rectus) herausgelöst und im Brustbereich wieder angenäht.

Die Bauchwand ist durch den fehlenden Muskel jedoch geschwächt, und es besteht die Gefahr von Bauchdeckenschwächen oder –brüchen. Beim so genannten „muskelsparenden TRAM“ wird aus diesem Grund nur eine kleine Muskelspindel abgelöst, welche die Blutgefäße enthält. Finden sich im Rahmen einer geplanten DIEP-Operation keine geeigneten Blutgefäße, findet meist der muskelsparende TRAM-Lappen Anwendung. Bei dem so genannten „gestielten TRAM-Lappen“ bleibt der herausgelöste Gewebeblock mit dem Körper verbunden und wird durch einen Tunnel unter dem Oberhautgewebe in den Brustbereich geschoben. Eine mikrochirurgische Gefäßnaht ist nicht notwendig, der operative Aufwand entsprechend wesentlich geringer. Dafür birgt die Variante ein erhöhtes Risiko für Durchblutungsstörungen und Heilungsprobleme.

M. latissimus dorsi (+ Implantat)

Diese Operation zählt zu den ältesten Methoden und wird heute eher seltener angewendet; sie ist vor allem eine Option, falls andere Rekonstruktionsversuche fehlgeschlagen sind. Der große Rückenmuskel (Musculus latissimus dorsi) wird oberhalb des Beckens ganz oder teilweise abgelöst und mit einer Hautinsel vom Rücken nach vorn auf die Brustwand transplantiert, ohne das die versorgenden Blutgefäße durchtrennt werden. Durch die Mitnahme der Hautinsel kann meist eine besonders natürliche Brustform modelliert werden. Zur Rekonstruktion einer kleinen Brust ist der Muskel inklusive Hautinsel ausreichend – in der Regel ist jedoch ein zusätzliches Implantat notwendig.
Die Operation dauert etwa zwei bis drei Stunden und hinterlässt eine zusätzliche Narbe am Rücken. Nach Wunsch der Patientin kann diese diagonal oder horizontal positioniert werden. Der Verlust des Rückenmuskels wird weitgehend von anderen Muskelgruppen ausgeglichen, so dass keine wesentlichen Einschränkungen entstehen. Obwohl die Nervenstränge des Rückenmuskels durchtrennt werden, kann es zu einer unnatürlichen Mitbewegung der rekonstruierten Brust kommen. Bei Kombination mit einem Implantat besteht die Gefahr einer Kapselfibrose, vor allem nach vorangegangener Bestrahlung.

Hebung des Latissimus mit Hautinsel und Muskel
Schwenk des Latissimus
Einpassen des Latissimus vor dem Implantat
 

Varianten Eigengewebsrekonstruktion